تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد

مقابلة المريض

يجب أن ينبه الاختصاصي دائمًا في نداء مريض القلب إلى الطبيب الذي لديه شكاوى من ألم في الصدر. يساعد الاستجواب التفصيلي مع تفاصيل الشكاوى ومسار علم الأمراض في تحديد اتجاه البحث التشخيصي.

النقاط الرئيسية التي تدل على احتمالية حدوث نوبة قلبية لدى المريض:

• وجود أمراض القلب التاجية (الذبحة الصدرية المستقرة ، وتصلب القلب المنتشر ، واحتشاء عضلة القلب) ؛
• عوامل الخطر: التدخين والسمنة وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين ومرض السكري.
• عوامل الاستفزاز: النشاط البدني المفرط ، والأمراض المعدية ، والضغط النفسي.
• الشكاوى: آلام الصدر الناتجة عن الضغط أو الحرقان والتي تستمر أكثر من 30 دقيقة ولا تتوقف عن طريق "النتروجليسرين".

بالإضافة إلى ذلك ، لاحظ عدد من المرضى وجود "هالة" قبل حدوث الكارثة بـ 2-3 أيام (المزيد عنها في مقالة "حالة ما قبل الاحتشاء"):

• ضعف عام ، تعب غير مدفوع ، إغماء ، دوار.
• زيادة التعرق
• الخفقان.

تفتيش

يتم إجراء الفحص البدني (العام) للمريض في عيادة الطبيب باستخدام طرق الإيقاع (النقر) والجس والتسمع ("الاستماع" إلى أصوات القلب باستخدام المنظار الصوتي).

احتشاء عضلة القلب هو مرض لا يختلف في العلامات السريرية المحددة التي تجعل التشخيص ممكنًا دون استخدام طرق إضافية. يستخدم الفحص البدني لتقييم حالة الجهاز القلبي الوعائي وتحديد درجة ضعف الدورة الدموية (الدورة الدموية) على مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

الأعراض السريرية المتكررة لنوبة قلبية ومضاعفاتها:

• شحوب ونسبة عالية من الرطوبة في الجلد ؛
• زرقة (زرقة) الجلد والأغشية المخاطية ، برودة أصابع اليدين والقدمين - تشير إلى تطور قصور القلب الحاد ؛
• توسع حدود القلب (ظاهرة الإيقاع) - يتحدث عن تمدد الأوعية الدموية (ترقق وبروز جدار عضلة القلب) ؛
• يتميز النبض القبلية بضربات قلب مرئية على جدار الصدر الأمامي ؛
• صورة تسمع - نغمات مكتومة (بسبب انخفاض انقباض العضلات) ، نفخة انقباضية في القمة (مع تطور قصور نسبي في الصمام مع توسع تجويف البطين المصاب) ؛
• يحدث تسرع القلب (خفقان القلب) وارتفاع ضغط الدم (قراءات ارتفاع ضغط الدم) عن طريق تنشيط الجهاز الودي والغدائي.

أكثر الظواهر النادرة - بطء القلب وانخفاض ضغط الدم - هي سمة من سمات احتشاء الجدار الخلفي.

يتم تسجيل التغييرات في الأعضاء الأخرى بشكل غير متكرر وترتبط بشكل أساسي بتطور قصور الدورة الدموية الحاد. على سبيل المثال، وذمة رئويةوهو تسمعي يتميز بالحشائش الرطبة في الأجزاء السفلية.

تغيرات في تعداد الدم ودرجة حرارة الجسم

يعد قياس درجة حرارة الجسم وفحص الدم التفصيلي من الطرق المتاحة بشكل عام لتقييم حالة المريض لاستبعاد العمليات الالتهابية الحادة.

في حالة احتشاء عضلة القلب ، قد ترتفع درجة الحرارة إلى 38.0 درجة مئوية لمدة يوم أو يومين ، وتستمر الحالة لمدة 4-5 أيام. ومع ذلك ، يحدث ارتفاع الحرارة في نخر العضلات البؤري الكبير مع إطلاق وسطاء التهابية. بالنسبة للنوبات القلبية الصغيرة البؤرية ، فإن ارتفاع درجة الحرارة غير معهود.

التغييرات الأكثر تميزًا في فحص الدم التفصيلي لاحتشاء عضلة القلب:

• زيادة عدد الكريات البيضاء - زيادة في مستوى خلايا الدم البيضاء إلى 12-15 * 10⁹/ لتر (القاعدة - 4-9 * 10⁹/ ل) ؛
• انزياح الطعنة إلى اليسار: زيادة في عدد العصي (عادة تصل إلى 6٪) والأشكال الشابة والعدلات ؛
• aneosinophilia - غياب الحمضات (القاعدة هي 0-5 ٪) ؛
• يزداد معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) إلى 20-25 مم / ساعة بنهاية الأسبوع الأول (المعيار هو 6-12 مم / ساعة).

مزيج من هذه العلامات مع ارتفاع عدد الكريات البيضاء (حتى 20 * 10⁹/ لتر وأكثر) تشير إلى تشخيص غير مواتٍ للمريض.

تصوير الأوعية التاجية

وفقًا للمعايير الحديثة ، يخضع المريض المصاب باحتشاء عضلة القلب المشتبه به لتصوير الأوعية التاجية في حالات الطوارئ (إدخال التباين في السرير الوعائي وفحص الأشعة السينية لاحقًا لسريان الأوعية القلبية). يمكنك قراءة المزيد عن هذا الاستطلاع وخصائص تنفيذه هنا.

تخطيط كهربية القلب

لا يزال تخطيط كهربية القلب (ECG) يعتبر الطريقة الرئيسية لتشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد.

لا تسمح طريقة مخطط كهربية القلب بتشخيص احتشاء عضلة القلب فحسب ، بل تتيح أيضًا تحديد مرحلة العملية (الحادة أو تحت الحاد أو الندبة) وتحديد موضع الضرر.

تحدد التوصيات الدولية للجمعية الأوروبية لأمراض القلب المعايير التالية لاحتشاء عضلة القلب على الفيلم:

1. احتشاء عضلة القلب الحاد (في حالة عدم وجود تضخم البطين الأيسر وإحصار الحزمة اليسرى):
   • زيادة (ارتفاع) مقطع ST فوق العزلة:> 1 مم (> 0.1 مللي فولت) في اثنين أو أكثر من الخيوط. بالنسبة لـ V₂-الخامس₃ المعايير> 2 مم (0.2 مللي فولت) عند الرجال و> 1.5 مم (0.15 مللي فولت) عند النساء.
   • انخفاض مقطع ST> 0.05 مللي فولت في اثنين أو أكثر من الخيوط.
   • يكون الانعكاس ("الانقلاب" بالنسبة إلى الانعزال) للموجة T أكثر من 0.1 مللي فولت في خيطين متتاليين.
   • نسبة محدبة R و R: S> 1.

2. تم نقل MI سابقًا:
   • موجة Q بمدة تزيد عن 0.02 ثانية في الخيوط V₂-الخامس₃؛ أكثر من 0.03 ثانية و 0.1 مللي فولت في I ، II ، aVL ، aVF ، V.₄-الخامس₆.
   • مجمع QS في V.₂-الخامس
   • R> 0.04 ثانية في V.₁-الخامس₂، نسبة R: S> 1 وموجة T موجبة في هذه الخيوط بدون علامات اضطراب الإيقاع.

يتم عرض تحديد توطين الانتهاكات من قبل ECG في الجدول أدناه.

تحدث النوبة القلبية المتغيرة غير المنتظمة بدون ألم صدري مميز ، ولكن مع اضطرابات في النظم ، والتي يتم تسجيلها في مخطط كهربية القلب.

الاختبارات البيوكيميائية لعلامات نخر عضلة القلب

إن "المعيار الذهبي" لتأكيد تشخيص احتشاء عضلة القلب في الساعات الأولى بعد بداية نوبة الألم هو تحديد العلامات البيوكيميائية.

يشمل التشخيص المختبري لاحتشاء عضلة القلب باستخدام الإنزيمات:

• تروبونين (الكسور I و T و C) عبارة عن بروتينات موجودة داخل ألياف خلايا عضلة القلب وتدخل مجرى الدم عند تدمير عضلة القلب (اقرأ كيفية إجراء الاختبار هنا ؛
• فوسفوكيناز الكرياتين ، جزء قلبي (CPK-MB) ؛
• بروتين ربط الأحماض الدهنية (FFA).

أيضًا ، يحدد مساعدو المختبر مؤشرات أقل تحديدًا: ناقل أمين الأسبارتات (AST ، وهو أيضًا علامة على تلف الكبد) ونزعة هيدروجين اللاكتات (LDH_1-2).

يتم عرض وقت ظهور وديناميات تركيز علامات القلب في الجدول أدناه.

وفقًا للبيانات المذكورة أعلاه ، من أجل تشخيص تكرار النوبة القلبية (في أول 28 يومًا) ، يُنصح بتحديد CPK-MB أو BSFA ، حيث ينخفض ​​تركيزهما في غضون يوم إلى يومين بعد النوبة.

يتم أخذ عينات الدم للعلامات القلبية اعتمادًا على وقت بداية النوبة وخصائص التغييرات في تركيزات الإنزيم: لا تتوقع قيمًا عالية من CPK-MB في أول ساعتين.

يتم توفير رعاية الطوارئ للمرضى بغض النظر عن نتائج التشخيص المختبري ، بناءً على البيانات السريرية وتخطيط القلب.

الأشعة السينية الصدر

نادرًا ما تستخدم طرق الأشعة السينية في ممارسة أطباء القلب لتشخيص احتشاء عضلة القلب.

وفقًا للبروتوكولات ، يتم استخدام صور الأشعة السينية للصدر من أجل:

• الوذمة الرئوية المشتبه بها (ضيق في التنفس وخشخيشة رطبة في المناطق السفلية) ؛
• تمدد الأوعية الدموية الحاد في القلب (توسيع حدود بلادة القلب ، نبض التامور).

الموجات فوق الصوتية للقلب (تخطيط صدى القلب)

يتضمن التشخيص الشامل لاحتشاء عضلة القلب الحاد فحصًا مبكرًا بالموجات فوق الصوتية لعضلة القلب. تعد طريقة تخطيط صدى القلب (EchoCG) مفيدة بالفعل في اليوم الأول ، عندما يتم تحديد ما يلي:

• انخفاض انقباض عضلة القلب (منطقة نقص الحركة) ، مما يجعل من الممكن إنشاء تشخيص موضعي (عن طريق التوطين) ؛
• انخفاض في الكسر القذفي (EF) - الحجم النسبي الذي يدخل الدورة الدموية بانقباض واحد ؛
• تمدد الأوعية الدموية الحاد في القلب - توسع التجويف مع تكوين جلطة دموية في المناطق غير العاملة.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام الطريقة لتحديد مضاعفات احتشاء عضلة القلب: قلس الصمامات (القصور) ، والتهاب التامور ، ووجود جلطات دموية في الغرف.

طرق النظائر المشعة

يشتمل تشخيص احتشاء عضلة القلب في وجود نمط مخطط كهربية القلب المشكوك فيه (على سبيل المثال ، مع حصار فرع الحزمة الأيسر ، وعدم انتظام ضربات القلب) على استخدام طرق النويدات المشعة.

الخيار الأكثر شيوعًا هو التصوير الومضاني باستخدام بيروفوسفات التكنيتيوم (99mTc) ، والذي يتراكم في المناطق الميتة من عضلة القلب. عند مسح مثل هذه المنطقة ، تكتسب منطقة الاحتشاء اللون الأكثر كثافة. الدراسة مفيدة من 12 ساعة بعد ظهور النوبة المؤلمة وحتى 14 يومًا.

التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي متعدد الشرائح

نادرًا ما يتم استخدام التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص النوبات القلبية بسبب التعقيد التقني للدراسة ومحتوى المعلومات المنخفض.

يعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر دلالة للتشخيص التفريقي لاحتشاء عضلة القلب مع الانسداد الرئوي ، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري ، وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى.

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب آمن للغاية وغني بالمعلومات في تحديد مسببات تلف عضلة القلب: الإقفاري (مع نوبة قلبية) والتهابات أو صدمة. ومع ذلك ، فإن مدة الإجراء وخصائص الإجراء (يجب أن يكون المريض غير متحرك) لا تسمح بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب.

تشخيص متباين

أكثر الأمراض التي تهدد الحياة والتي يجب تمييزها عن احتشاء عضلة القلب ، وعلاماتها والدراسات المستخدمة معروضة في الجدول أدناه.