تشخيص وعلاج إقفار عضلة القلب غير المؤلم

عن المرض

إقفار عضلة القلب غير المؤلم هو نوع معين من أمراض القلب الإقفارية (IHD) التي لا تزعج المريض على الإطلاق وفي 80٪ من الحالات تعتبر نتيجة مفاجئة. دخلت أكثر من مرة في مجال رؤيتي للمرضى الذين أتوا لإجراء فحص وقائي ، ونتيجة لذلك ، تم إدخالهم على الفور إلى المستشفى بهذا التشخيص.

رمز ICD-10

في التصنيف الدولي للأمراض في المراجعة العاشرة ، تم إدراج نقص التروية بدون أعراض تحت الرقم I25.6. يتم التشخيص عند اكتشاف تغييرات معينة في مخطط كهربية القلب أثناء المراقبة اليومية ، وكذلك عند إجراء اختبارات الإجهاد.

أنواع المرض السريرية

وفقًا لكون ، ينقسم إقفار عضلة القلب غير المؤلم إلى:

• النوع الأول - الشكل "الصامت" من مرض القلب الإقفاري سريريًا لا يظهر نفسه. لقد عانى هؤلاء المرضى في السابق من نوبة قلبية بدون أعراض.
• النوع الثاني - علم الأمراض يسبقه نوبة قلبية مع أعراض نموذجية ؛
• النوع الثالث هو الأكثر شيوعًا ، حيث يجمع بين الذبحة الصدرية ونوبات الإقفار غير المؤلم.

يعتبر النوع الفرعي الأول من المرض الأكثر خطورة ، حيث لا يعلم الشخص بأمر النوبة القلبية التي حدثت ، وبدون العلاج المناسب تتدهور حالة القلب بشكل كارثي ، ونتيجة لذلك وفاة المريض.

أسباب المرض

حتى الآن ، هناك مناقشات حول أسباب نقص تروية عضلة القلب "الصامت". على مدى السنوات القليلة الماضية ، حاول زملاؤنا الأمريكيون بشكل عام دحض وجود هذه الحالة المرضية ، وقدموا التغييرات في مخطط كهربية القلب على أنها تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء ، وما إلى ذلك.

يُفترض أن هذا النوع من مرض الشريان التاجي يحدث على خلفية تلف الألياف العصبية المسؤولة عن إدراك نبضات الألم. العوامل التي تؤدي إلى اعتلال الأعصاب هي:

• تعاطي الكحول على المدى الطويل ،
• خبرة طويلة في التدخين ،
• بدانة،
• فرط شحميات الدم الوراثي (زيادة في تركيز الكوليسترول والدهون الأخرى في الدم) ،
• داء السكري،
• احتشاء عضلة القلب السابق.

أود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أن نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم لا يصاحبه بالضرورة انتهاك لبنية العصب.

لا تقل العوامل النادرة المؤدية إلى علم الأمراض هي:

• فوق 60 سنة من العمر ،
• عتبة ألم عالية مشروطة دستوريًا (بمعنى آخر ، لا يشعر الشخص بنبضات ضعيفة) ،
• مرض فرط التوتر
• الإجهاد المطول ،
• نمط حياة مستقر،
• الإرهاق المزمن وقلة النوم.

أعراض

المعيار الرئيسي للإقفار غير المؤلم لعضلة القلب هو عدم وجود أي إزعاج من القلب. في كثير من الأحيان ، حتى التغييرات الطفيفة في المعلمات الدورة الدموية (ضغط الدم ، النبض) لا تحدث.

بمرور الوقت ، قد تظهر أعراض تدهور تدفق الدم إلى عضلة القلب ، مثل:

• عدم انتظام ضربات القلب: حصار AV ، انقباضات خارجية ،
• بطء القلب (انخفاض في معدل ضربات القلب) ،
• زرقة في منطقة المثلث الأنفي واليدين والقدمين ،
• شعور بحرقة في المعدة أو ضغط في منطقة المعدة ،
• ضيق في التنفس
• تقلب في ضغط النظام.
  • الخيارات السريرية لدورة علم الأمراض

يلاحظ أطباء القلب في ممارستهم أربعة أنواع من مسار إقفار عضلة القلب غير المؤلم ، والتي تستند إلى تصنيف كوهن:

• الأول هو الأكثر شيوعًا ويلاحظ في 60 ٪ من حالات علم الأمراض. تترافق أعراض الذبحة الصدرية الكلاسيكية مع النوبات "الصامتة" بنسبة 1: 3.
• الثاني - تم اكتشافه في 12.5-13 ٪ من المرضى ، ويتميز باكتشاف شكل غير مصحوب بأعراض من علم الأمراض أثناء تسجيل مخطط كهربية القلب. في كثير من الأحيان ، يشكو المريض من عدم انتظام ضربات القلب ، ولديه تغيرات نموذجية لنوبة قلبية مزمنة. أو يصبح نخر عضلة القلب سبب الوفاة ويتم اكتشافه بأثر رجعي أثناء تشريح الجثة.
• الثالث - حيث تنتهي فترات الإقفار غير الملحوظ بنوبة قلبية نموذجية مع متلازمة الألم الساطع. عادة ما يتم اكتشاف اضطرابات الدورة الدموية الكامنة بالصدفة أثناء مراقبة هولتر لتخطيط القلب.
• رابعًا ، يتم الكشف عن علامات نقص التروية غير المؤلم فقط على خلفية اختبارات الإجهاد.

التشخيص

بناءً على ملاحظاتي الخاصة ، يمكنني القول أنه في 90-95٪ من الحالات ، يعتبر إقفار عضلة القلب "الصامت" اكتشافًا تلقائيًا يتم اكتشافه أثناء الفحوصات الطبية الروتينية ، أثناء التحضير للعمليات ، عند زيارة الطبيب بسبب أمراض جسدية أخرى. من أجل عدم تفويت المرض ، أوصي بأن يخضع مرضاي بشكل دوري لفحص روتيني مع تسجيل تخطيط القلب.

يجب على أولئك الذين تظهر عليهم أعراض تصلب الشرايين وأمراض القلب التاجية مراجعة الطبيب مرة واحدة على الأقل كل شهرين. يحتاج الأشخاص الذين بلغوا سن الخمسين إلى إجراء مخطط كهربية القلب مرتين في السنة ، وبعد 60 عامًا - مرة واحدة كل ربع سنة.

الفحص البدني

خلال الاجتماع الأول مع المريض ، يقوم الطبيب بجمع سوابق الحياة والمرض ، ويوضح وجود عوامل الخطر التي تؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم ، ويقيس ضغط الدم ، ويحسب النبض ، والإيقاع ، وتسمع القلب.

طرق الفحص المخبرية

تشمل الطرق المختبرية لتشخيص مرض الشريان التاجي التحليل السريري للدم والبول واختبار الدم البيوكيميائي مع توضيح ملف الدهون ومستويات التروبونين و ALT و AST و CPK والميوغلوبين.

التشخيص الآلي

المرحلة الأولى من الفحص الفعال للمرضى هي تسجيل مخطط كهربية القلب مع مزيد من التسجيل أثناء اختبارات التمرين: قياس جهد الدراجة ، جهاز المشي. تعتبر مراقبة مخطط كهربية القلب بجهاز هولتر ، والتي تسمح باكتشاف نقص الأكسجة في عضلة القلب في حياة المريض اليومية ، طريقة مفيدة بشكل متساوٍ للشكل غير المؤلم من مرض القلب الإقفاري.

أيضا استخدام:

• Echo-KG - الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب ، والذي يسمح بتقييم حالة ونشاط عضلة القلب ، لدراسة جهاز الصمام ؛
• تصوير الأوعية التاجية - يتم حقن عامل تباين باستخدام القسطرة بالتناوب في الشرايين التاجية. يتم التقاط سلسلة من صور الأشعة السينية ، ونتيجة لذلك يتم تصوير جميع التضيقات الوعائية ؛
• التصوير المقطعي للقلب مع تباين في الوريد - يتم حقن مادة تحتوي على اليود في الوريد المحيطي أثناء التصوير المقطعي ، بينما تكون جميع الأوعية وتجاويف القلب مرئية ؛
• التصوير الومضاني لعضلة القلب هو طريقة إشعاعية. يتم إدخال النظائر المشعة للقلب في الجسم ، ثم يتم تسجيل الإشعاع من خلال التصوير المقطعي بجاما.

علاج المرض

خلال عملي (وهذا لا يقل عن 14 عامًا) ، تمكنت من تعزيز الرأي القائل بأنه من الصعب للغاية إقناع المريض بمعالجة مرض لا يزعجه. على الرغم من أن إقفار عضلة القلب غير مؤلم ، والذي يعتبر غير مواتٍ من الناحية الإنذارية ، إلا أنه يحتاج إلى علاج مناسب في الوقت المناسب. في الواقع ، في 40-46٪ من الحالات ، يصبح سبب الوفاة التاجية المفاجئة.

يجب على أخصائي مؤهل فقط وصف الأدوية ، ولا أوصي بشدة بإلغاء أو إضافة أي أدوية بمفردي.

التصحيح غير الدوائي

يتكون العلاج غير الدوائي للمرض من تصحيح عوامل الخطر القابلة للتعديل لتطوره.وهي في إنقاص وزن الجسم وتقليل نسبة الأطعمة الدسمة في النظام الغذائي والإقلاع عن التدخين وشرب الكحوليات. النشاط البدني المعتدل له أيضًا تأثير إيجابي على دوران الأوعية الدقيقة في عضلة القلب.

العلاج المحافظ

يعتمد العلاج الطبي لأشكال نقص التروية "الصامتة" على أساسيات علاج أمراض القلب الإقفارية ويتم اختياره بشكل صارم على حدة ، بناءً على عمر المريض وخلفيته السابقة المرضية ونتائج الفحص.

لتحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب ، يتم استخدام مجموعات الأدوية التالية:

• β-blockers ("Atenolol" ، "Bisoprolol" ، "Concor") - تقلل من معدل ضربات القلب ، وبالتالي تقلل الحمل على القلب ؛
• مضادات الكالسيوم ("نيفيديبين" ، "أملوديبين" ، "فيراباميل") - تمدد الأوعية الصغيرة ؛
• العوامل المضادة للصفيحات ("Aspirin-Cardio" ، "Cardiomagnyl" ، "Aspecard") - تقلل من لزوجة الدم ؛
• نقص شحميات الدم ("Crestor" ، "Rosuvastatin" ، "Atorvastatin") - يؤثر على مستوى البروتينات الدهنية الضارة منخفضة الكثافة ومنخفضة الكثافة للغاية ، والدهون الثلاثية والكوليسترول ؛
• مضاد لاضطراب النظم ("أميودارون" ، "كوردارون" ، "إيتاتيزين") - يوصف لاضطراب النظم المصاحب لنقص التروية ؛
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، ليزينوبريل ، إنالابريل) - تنظم ضغط الدم ؛
• مدرات البول ("Veroshpiron" ، "Indapamid" ، "Triampur") - تزيل السوائل من الجسم ، مما يضع ضغطًا إضافيًا على القلب ؛
• النترات طويلة المفعول ("Isoket" ، "Cardix" ، "Efokslong" ، "Sidnopharm") - لها تأثير مهدئ للأوعية على الأوعية التاجية.

تدخل جراحي

إذا كان تضيق الأوعية التي تغذي عضلة القلب واضحًا جدًا وكان العلاج المحافظ غير فعال ، فيجب على المرء أن يلجأ إلى الأساليب الجراحية لعلاج نقص التروية غير المؤلم: دعامة الأوعية الدموية أو تطعيم مجازة الشريان التاجي.

تكون العملية الأولى طفيفة التوغل وتتمثل في إدخال بالون في الوعاء المصاب ، والذي يتم نفخه تحت سيطرة الأشعة السينية. ثم يتم تثبيت دعامة معدنية على عظمته - وهي عبارة عن أسطوانة مجوفة تحافظ على التجويف الأصلي للشريان التاجي. نتيجة لهذا التدخل ، يتم استئناف تدفق الدم الطبيعي في عضلة القلب.

في حالة الانسداد الخطير للأوعية ، يتم إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي ، والذي يتكون من إنشاء "منعطف" لإمداد الدم. وهذا يعني أن الطعم الذاتي الوعائي يبني "جسرًا" بين الشريان الأورطي والجزء الذي يعمل بشكل طبيعي من الشريان التاجي.