أعراض الذبحة الصدرية وتشخيصها وعلاجها: ما هو ممكن وما هو غير ممكن للمريض

ما هو هذا المرض وكيف هو خطير

الذبحة الصدرية تسمى أيضًا "الذبحة الصدرية". لأول مرة تم اقتراح هذا الاسم عام 1768 من قبل الطبيب الإنجليزي ويليام جبردين ، عندما وصف نوبات الذبحة الصدرية في مرضاه: "كما لو أن قلبهم كان مضغوطًا وخنقًا من الداخل".

النتيجة الأكثر خطورة للذبحة الصدرية طويلة الأمد هي احتشاء عضلة القلب ، الذي يحتل المرتبة الأولى بين جميع أسباب الوفاة.

خطر الوفاة بسبب الذبحة الصدرية: حتى 10٪ في السنة.

يتطور ألم الذبحة الصدرية بسبب حقيقة أن عضلة القلب تعاني من نقص حاد في الأكسجين. وهذا ما يسمى إقفار عضلة القلب. وذلك بسبب ضيق الأوعية الدموية التي تغذي القلب. في حوالي 90-95٪ من الحالات ، يكون السبب هو تصلب الشرايين - ترسب جزيئات الكوليسترول على الطبقة الداخلية للأوعية الدموية وتكوين لويحات. إن مكر تصلب الشرايين هو أن رفاهية الشخص تتغير عندما يضيق تجويف الشرايين بنسبة تزيد عن 50٪. قبل ذلك ، يشعر بصحة جيدة.

الذبحة الصدرية هي متلازمة سريرية تُعرف بأنها الشكل الأكثر شيوعًا لمرض الشريان التاجي (CHD). يتراوح انتشاره من 30 إلى 40 ألفًا لكل مليون شخص. في الأساس ، يعاني الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا من ذلك ، وغالبًا ما يكونون من الرجال (النسبة بين النساء هي 2.5: 1). يفسر هذا الانقسام من خلال حقيقة أن الهرمونات الجنسية الأنثوية لديها القدرة على إبطاء تطور تصلب الشرايين. لذلك ، لا تختلف نسبة الإصابة بأمراض القلب الإقفارية بين النساء بعد سن اليأس عنها عند الرجال. اقرأ عن الفروق بين الجنسين أثناء نقص التروية هنا.

إن الحالات التي تحتاج بسببها عضلة القلب إلى أكسجين أكثر من المعتاد مهيأة لتطور الذبحة الصدرية. وتشمل هذه ارتفاع ضغط الدم (خاصة أزمة ارتفاع ضغط الدم) ، واضطرابات النظم ، مصحوبة بزيادة في معدل ضربات القلب (عدم انتظام ضربات القلب) ، وعيوب القلب المختلفة ، وداء السكري ، وفقر الدم ، والخمول البدني ، والسمنة ، والعادات السيئة - التدخين ، وتعاطي الكحول ، وما إلى ذلك.

يعتبر ارتفاع تركيز الكوليسترول في الدم أحد عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب التاجية. إذا عانى أقرباؤك من مرض الشريان التاجي ، فإن احتمالية الإصابة به تزداد بشكل كبير.

في حالات نادرة ، تحدث الذبحة الصدرية بسبب تشنج الشرايين التاجية ، والتشوهات الخلقية في بنية الأوعية الدموية التي تغذي القلب ، وما إلى ذلك. في ICD-10 ، الذبحة الصدرية لها رمز I20.0.

أعراض

العلامات السريرية الرئيسية للذبحة الصدرية هي نوبات الألم في منتصف الصدر ، والتي تشعر بأنها ضغط شديد أو حرق أو ضغط. ومع ذلك ، ليس هذا هو المكان الوحيد الذي يحدث فيه الألم. يمكن أن يعطى للذراع الأيسر والرقبة والكتف والفك السفلي وتحت الكتف وأعلى البطن. هذا نوع من "بطاقة الزيارة" للألم الإقفاري ، ويفصله عن جميع الأنواع الأخرى. غالبًا ما تؤلم هذه الأماكن أكثر من القلب نفسه. لقد رأيت مرضى تمت ملاحظتهم من قبل أطباء رضوح العظام مع تشخيص التهاب مفصل الكتف ، على الرغم من أنه في الواقع كان ذبحة صدرية.

مدة الهجوم تتراوح من 1-2 إلى 20 دقيقة. في أغلب الأحيان ، يحدث الألم بسبب المجهود البدني (الجري ، ورفع الأثقال ، وصعود السلالم) أو الإجهاد العاطفي.

اعتمادًا على درجة الإجهاد الذي يسبب الألم ، تنقسم الذبحة الصدرية إلى ما يسمى بالفئات الوظيفية (FC) - من 1 (عندما يحدث الألم فقط مع العمل العضلي الشديد) إلى 4 (يمكن أن يتطور الألم حتى مع أدنى حركة أو عند راحة).

السمة المميزة للألم في الذبحة الصدرية هي اختفائه بعد توقف الشخص عن ممارسة الرياضة أو تناول النتروجليسرين. في بعض الحالات ، بدلاً من الألم ، هناك صعوبة حادة في التنفس (ضيق في التنفس) أو سعال.

كيفية التعرف على نوبة الذبحة الصدرية

في معظم المرضى ، لا تحدث نوبة الذبحة الصدرية "فجأة". يجب أن يسبقه نوع من الإجراءات التي تزيد من طلب الأكسجين لعضلة القلب - الإجهاد البدني أو العاطفي. أيضًا ، يمكن أن يحدث الألم عند الخروج في الطقس البارد ، مع إمالة حادة للجسم أثناء ارتداء الأحذية. حتى الإفراط في تناول الطعام يؤدي إلى حقيقة أن تدفق الدم يتم إعادة توزيعه لصالح الجهاز الهضمي ، وبالتالي استنزاف الأعضاء الأخرى ، بما في ذلك. والقلب.

خلال عملي ، قابلت مرضى كانت رائحة دخان التبغ لديهم قادرة على إحداث ألم في القلب.

في كثير من الأحيان أثناء النوبة ، يصبح الشخص مغطى بعرق بارد ولزج ، ويبدأ رأسه بالدوران ، ويشعر بالغثيان. يعاني بعض الناس من القلق والخوف من الموت. في مثل هذه الحالات ، من المهم جدًا التمييز بين الذبحة الصدرية ونوبات الهلع ، حيث تأتي "الأعراض العصبية" أولاً. ومع ذلك ، يجب أن يتذكر المرء دائمًا أن هذه الهجمات في حد ذاتها يمكن أن تسبب الذبحة الصدرية.

إذا استمر الألم أكثر من 20 دقيقة واستمر على الرغم من تناول حبوب أو رذاذ النتروجليسرين ، فأنت بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف.

يمكنك معرفة ما يجب القيام به أثناء نوبة الذبحة الصدرية وكيفية إزالتها في المنزل. هنا.

ماذا يحدث للنبض

في كثير من الناس ، يسبق التغيير في معدل ضربات القلب نوبة مؤلمة أو يصاحبها. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ، وخاصة أثناء النوبة ، نبض يمكن أن تكون سريعة أو بطيئة أو غير منتظمة. غالبًا ما يؤدي هذا إلى تفاقم حالة المريض لدرجة أنه قد يفقد وعيه.

الميزات في الرجال

بالنسبة للذكور ، فإن ما يسمى بالصورة السريرية النموذجية للذبحة الصدرية مميزة (حرق / ألم ضاغط خلف القص ، يتطور بعد العمل البدني). ومع ذلك ، غالبًا ما يشعر بالألم بعد فوات الأوان ، ولا تتوافق شدته مع درجة الضرر الذي يصيب الشرايين التاجية. أولئك. يحدث انزعاج طفيف عند الرجال بالفعل على خلفية انخفاض واضح في تجويف الأوعية.

بمعنى آخر ، يشير ظهور الذبحة الصدرية عند الرجل إلى تصلب الشرايين المتقدم.

لا يتعين عليّ باستمرار تشخيص أمراض القلب التاجية لدى الرجال إلا عندما يدخلون وحدة العناية المركزة للقلب مصابين باحتشاء عضلة القلب.

خصوصية في النساء

على عكس الرجال ، على العكس من ذلك ، تكون متلازمة الألم أكثر وضوحًا مع نفاذية مرضية تمامًا للأوعية.

أيضًا ، غالبًا ما ألاحظ أعراضًا غير نمطية لنوبة الذبحة الصدرية عند النساء ، أي بدلاً من الألم في القلب ، يعاني المريض من نقص حاد في الهواء (شكل ربو) ، أو عدم راحة في المنطقة الشرسوفية (البديل المعدي) ، مما يعقد بشكل كبير التعرف على الذبحة الصدرية. لا تتوافق طبيعة الألم عند النساء دائمًا مع الطبيعة الكلاسيكية - فقد يكون ، على سبيل المثال ، طعنًا.

ما هي أنواع الذبحة الصدرية

اعتمادًا على شدة وطبيعة الدورة والسبب الكامن وراء آلية تطور الألم ونهج العلاج ، يتم تمييز الأنواع التالية من الذبحة الصدرية:

1. الذبحة المستقرة (الذبحة الصدرية الجهدية) هي النوع الأكثر شيوعًا ، وتنقسم إلى FC.
2. غير مستقر - تفاقم الذبحة الصدرية ، أو حالة ما قبل الاحتشاء. يظهر الألم بالفعل بأقل مجهود ولا يتوقف حتى بعد تناول النتروجليسرين. هناك عملية تكوين جلطة دموية ، ولكنها ليست كافية لإحداث تنخر في عضلة القلب.تعتبر حالة طارئة ولا يمكن تمييزها عن أعراض احتشاء عضلة القلب ، ولكن يمكن أن تؤدي إلى ذلك. هناك الأنواع التالية من الذبحة الصدرية غير المستقرة:

1. • ظهور أعراض الذبحة الصدرية لأول مرة لدى شخص لم يسبق له أن عانى من هذا الألم. يتطلب اهتمامًا خاصًا ، لأن معرفة القراءة والكتابة للعلاج تحدد ما إذا كان علم الأمراض سيتحول إلى شكل مستقر ، أو سيتقدم ؛
   • تدريجي - تصبح الهجمات طويلة الأمد ومتكررة ، ويساعد النتروجليسرين على التفاقم (الانتقال من FC I إلى FC III أو IV في شهرين) ؛
   • احتشاء - ظهور النوبات في موعد لا يتجاوز أسبوعين بعد احتشاء عضلة القلب. هذا هو الشكل الأكثر سلبية ، لأنه يتميز باحتمال كبير للوفاة ؛

1. تشنج وعائي (ذبحة برينزميتال ، عفوية ، ذبحة صدرية) هي ذبحة صدرية لا تسببها تضيق الشرايين التاجية عن طريق تصلب الشرايين ، ولكن بسبب تشنجها ، أي تقلص قوي لعضلات الأوعية الدموية. عادة ما يحدث هذا النوع عند الشباب. يمكن أن يظهر الألم في أي وقت ، ولا علاقة له بالنشاط البدني. غالبًا ما يحدث في الليل أو في الصباح الباكر. بالنسبة لهذه الأنواع ، فإن سلسلة من الهجمات (من 2 إلى 5) محددة ، تتبع واحدة تلو الأخرى بفاصل زمني من 10 دقائق إلى ساعة واحدة.

بشكل منفصل ، يتم تمييز نوع خاص من الذبحة الصدرية - متلازمة القلب X ، أو الذبحة الصدرية الدقيقة ، حيث توجد هجمات نموذجية من الألم أثناء المجهود البدني مع علامات تخطيط القلب مع الشرايين التاجية الطبيعية أو المتغيرة قليلاً (المباح الوعائي أكثر من 50٪) . لوحظ بشكل رئيسي عند النساء المصابات باضطرابات عصبية أثناء انقطاع الطمث وانقطاع الطمث (40-50 سنة). لا يزال السبب الدقيق لحدوثه غير معروف.

من المفترض أن انخفاض تركيز الهرمونات الجنسية الأنثوية (هرمون الاستروجين) يؤدي إلى تشنج الأوعية الدقيقة. من المهم أيضًا زيادة عتبة الألم للقلق والاكتئاب.

من السمات المميزة لأعراض متلازمة القلب X أن نوبات الذبحة الصدرية تختفي بعد توقف الحمل أو الراحة أو تناول النتروجليسرين ، لكن هذا يستغرق وقتًا أطول بكثير من الأنواع الأخرى من الذبحة الصدرية.

التشخيص

لتشخيص الذبحة الصدرية ، أستخدم طرق البحث التالية:

• تحاليل الدم؛
• تخطيط القلب.
• الإجهاد ECG
• يوميا (رصد هولتر) تخطيط القلب ؛
• تخطيط صدى القلب.
• التصوير الومضاني لعضلة القلب.
• تصوير الأوعية التاجية.

بالنسبة لجميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ، أصف اختبار الدم البيوكيميائي لتحديد تركيز الكوليسترول الكلي وجزيئاته - البروتينات الدهنية منخفضة وعالية الكثافة. ويطلق عليهم أيضًا الكوليسترول "الضار" و "الجيد". أقوم أيضًا بفحص مستويات الجلوكوز لدى الجميع من أجل مرض السكري.

تحتوي خوارزمية الفحص الإضافي على بعض الفروق الدقيقة لأشكال مختلفة من الذبحة الصدرية. دعونا نلقي نظرة فاحصة على هذه الأساليب.

في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة ، يتم أخذ الدم أولاً لتحديد الإنزيمات التي تشير إلى نخر (موت) جزء من عضلة القلب. هذه هي ما يسمى بالإنزيمات الخاصة بالقلب. وتشمل هذه التروبونين I و T ، جزء CF من فوسفوكيناز الكرياتين ، الميوغلوبين ، نازعة هيدروجين اللاكتات. مع الذبحة الصدرية غير المستقرة ، تكون ضمن النطاق الطبيعي أو مبالغ فيها قليلاً. تحليلهم ضروري لاستبعاد احتشاء عضلة القلب (MI).

نظرًا لأن الذبحة الصدرية غير المستقرة سريريًا واحتشاء عضلة القلب لا يمكن تمييزهما عن بعضهما البعض ، فإنهما في الممارسة الطبية العملية متحدتان بمصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" (ACS).

تخطيط كهربية القلب هو الوسيلة الأساسية لتشخيص الذبحة الصدرية:

1. مستقر - تغيير نموذجي في مخطط كهربية القلب أثناء هجوم مؤلم - انخفاض في المقطع ST بأكثر من 1 مم ، وأحيانًا موجة T سلبية. أثناء القيام بالتمارين البدنية - اختبار جهاز المشي (المشي أو الجري على جهاز المشي) وقياس جهد الدراجة (ركوب دراجة ثابتة).
2. غير مستقر - يعد الانخفاض في المقطع ST سمة مميزة ، ولكن ارتفاعه ممكن أيضًا ، والذي يشير في معظم الحالات إلى تطور احتشاء عضلة القلب.
3. Vasospastic - علامة محددة هي ارتفاع الجزء ST في وقت الهجوم. إجراء اختبارات الإجهاد لا طائل من ورائه ، لأن الألم لا يرتبط بأي شكل من الأشكال بالجهد البدني ويحدث في الليل أو في الصباح الباكر. لذلك ، إذا تم الاشتباه في هذا النموذج ، فأنا أصف جهاز هولتر لمراقبة مخطط كهربية القلب. في حالة وجود نتائج مشكوك فيها ، أستخدم اختبارات استفزازية تسبب تشنج الشرايين التاجية - إرغومترين (الحقن الوريدي لعقار مضيق الأوعية Ergometrine) ، بارد (خفض اليد إلى منتصف الساعد لمدة 5 دقائق في الماء عند درجة حرارة + 4 درجات) ، فرط التنفس (يتنفس المريض بعمق وبعمق لمدة 3-4 دقائق). إذا كانت النتيجة إيجابية ، يظهر الألم مع ارتفاع المقطع ST على مخطط كهربية القلب.

غالبًا ما تكون هذه التغييرات في مخطط كهربية القلب مصحوبة بعدم انتظام ضربات القلب - تسرع القلب فوق البطيني ، والرجفان الأذيني ، وتأخر التوصيل الأذيني البطيني ، وإحصار الحزم الفرعية ، وما إلى ذلك.

يسمح لي تخطيط صدى القلب (Echo-KG ، الموجات فوق الصوتية للقلب) بتقييم التغيرات المورفولوجية - انقباض عضلة القلب ، ودرجة تضخم وتوسع الغرف ، للتحقق من بنية الصمامات ، ووجود تمدد الأوعية الدموية وخثرة داخل القلب.

التصوير الومضاني لعضلة القلب هو دراسة لحالة تدفق الدم في عضلة القلب باستخدام مستحضر مشع (الثاليوم -201 أو التكنيتيوم -99-م). أستخدم هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، والذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ، مما يجعل من المستحيل رؤية التغييرات في المقطع ST.

جوهر التصوير الومضاني: يتم حقن المريض بدواء ، ويبدأ في ممارسة التمارين على جهاز المشي أو مقياس سرعة الدراجة الهوائية ، ويتم الحصول على الصور باستخدام التصوير المقطعي بأشعة جاما الخاصة. مناطق ضعف الدورة الدموية (نقص التروية) لها وهج ضعيف.

تصوير الأوعية التاجية هو المعيار الذهبي لتشخيص مرض الشريان التاجي ، مما يجعل من الممكن تقييم سالكية الشرايين التاجية. بمساعدتها ، يتم تحديد ما إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا لمريض معين ، أو يمكن الاستغناء عن العلاج الدوائي فقط.

كيف وماذا يتم علاجها

تتطلب الذبحة الصدرية علاجًا كفؤًا ومتعدد الاستخدامات ، بما في ذلك استخدام الأدوية والتدخلات الجراحية وتصحيح نمط الحياة.

أقوم بعلاج الذبحة الصدرية بالأدوية التالية:

• حاصرات بيتا (بيسوبرولول ، ميتوبرولول) - تقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب وتحسن الدورة الدموية ؛
• حاصرات قنوات الكالسيوم (ديلتيازيم ، فيراباميل) - لها آلية عمل مماثلة. ألجأ إليهم في حالة موانع استخدام حاصرات بيتا (على سبيل المثال ، في حالة الربو القصبي الحاد) ؛
• العوامل المضادة للصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوجريل) - تمنع الصفائح الدموية من الالتصاق ببعضها البعض ، وبالتالي تمنع تكوين جلطات الدم ؛
• مضادات التخثر (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي غير المجزأ) - تمنع أيضًا تكوين جلطات الدم من خلال التأثير على عوامل التخثر في البلازما ؛

• الستاتين (أتورفاستاتين ، روسوفاستاتين) - يمكن أن يبطئ نمو لويحات تصلب الشرايين عن طريق خفض مستويات الكوليسترول في الدم ؛
• النترات (النتروجليسرين ، ثنائي نترات إيزوسوربيد) وحاصرات قنوات الكالسيوم من سلسلة ديهيدروبيريدين (أملوديبين ، نيفيديبين) - تسبب توسع الشرايين التاجية ، مما يزيد من تدفق الدم إلى عضلة القلب ؛

نقطة مهمة - لا ينبغي ابتلاع أقراص النترات ، ولكن وضعها تحت اللسان.

في المستشفى

يكاد يكون من المفيد دائمًا البدء في علاج الذبحة الصدرية في المستشفى ، خاصةً في شكل غير مستقر. عند دخول شخص إلى المستشفى ، أستخدم أنظمة العلاج الدوائي التالية ، اعتمادًا على نوع الذبحة الصدرية:

1. مستقر - حاصرات بيتا ، عامل مضاد للصفيحات ، الستاتين. النترات فقط أثناء الهجوم ، مع مراعاة أن الفاصل بين الجرعات يجب أن يكون على الأقل 10-12 ساعة. مع الاستخدام المتكرر ، تقل فعالية النترات عدة مرات.
2. غير مستقر - حاصرات بيتا ، بالضرورة 2 من الأدوية المضادة للصفيحات ، مضادات التخثر ، مسكنات الآلام المخدرة ، الستاتين.
3. تشنج وعائي - مانع قنوات الكالسيوم من سلسلة ديهيدروبيريدين ، نترات ، عامل مضاد للصفيحات.

تستحق متلازمة القلب X اهتمامًا خاصًا ، والعلاج القياسي فعال فقط في نصف المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص. يجب إضافة مضادات الاكتئاب والمهدئات والعلاج بالهرمونات البديلة مع هرمون الاستروجين والأمينوفيلين لعلاج هؤلاء المرضى. يمكن أن يساعد العلاج النفسي أيضًا.

إذا كان المريض المصاب بالذبحة الصدرية المستقرة أو غير المستقرة يعاني من آفات تصلب الشرايين الحادة في الأوعية التاجية ، فضلاً عن ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (تقدم العمر ، وداء السكري ، والتطور السريع للمرض ، وزيادة الكوليسترول وضغط الدم ، وما إلى ذلك) ، فإن العلاج الجراحي يكون المشار إليها ...

هناك نوعان من العمليات:

• تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) ؛
• قسطرة الشريان التاجي بالبالون عن طريق الجلد (PTCA) أو الدعامات.

مع تحويل مسار الشريان التاجي ، يتم إنشاء مفاغرة (تحويلة) بين الشرايين الصدرية والتاجية الداخلية. تستخدم هذه الطريقة في حالة الآفات المتعددة لأوعية القلب بسبب تصلب الشرايين.

باستخدام PTCA ، يتم إدخال دعامة معدنية في الشريان (إطار على شكل زنبرك) ، مما يوسع تجويف الوعاء. تستخدم الطلاءات الدوائية في بعض الأحيان. الأساس المنطقي لاختيار PTCA هو انخفاض هام ديناميكيًا في المباح (أقل من 50٪) في شريان واحد. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء الدعامات بالتوازي مع تصوير الأوعية التاجية.

بعد التفريغ

في الأساس ، لا يتغير العلاج من تعاطي المخدرات بعد الخروج من المستشفى. يجب أن يأخذ المريض معظم الأدوية مدى الحياة. يمكنك قراءة المزيد عن نظم الأدوية وجرعاتها. هنا... لا يتم وصف بعض الأدوية للمريض للاستخدام طويل الأمد ، على سبيل المثال ، مضادات التخثر ، إلا عندما تكون ضرورية لعلاج الأمراض المصاحبة.

إذا خضع المريض للـ PCI مع دعامة ، فعليه تناول 2 من الأدوية المضادة للصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل) لمدة عام على الأقل. ثم يحتاج إلى التحول إلى تناول دواء واحد بشكل مستمر - إذا لم يكن مصابًا بقرحة في المعدة وقرحة الاثني عشر ، فعندئذٍ حمض أسيتيل ساليسيليك ، إذا كان موجودًا ، فكلوبيدوجريل.

لمنع تطور القرحة ، أوصي مرضاي بإضافة الأدوية التي تقلل من تكوين حمض الهيدروكلوريك في المعدة - أوميبرازول ، بانتوبرازول.

منع المرض

أي مرض أسهل في الوقاية منه من العلاج. والذبحة الصدرية ليست استثناء. للوقاية منه من الضروري تجنب العادات السيئة والضغط الشديد وممارسة الرياضة بانتظام ومراقبة وزنك وضغط الدم. بعد 40 عامًا ، يجب أن يتم تشخيصك دوريًا (مرة واحدة على الأقل في السنة) في العيادة - إجراء اختبار دم كيميائي حيوي للتحقق من مستوى الكوليسترول في الدم ، وإجراء مخطط كهربية القلب.

فهرس

1. أموسوفا إي. طب القلب السريري / E.N. اموسوف. - K: Zdorov'ya، 1998. - المجلد .1. - 712 ص.
2. طب القلب. القيادة الوطنية. إد. Belenkova Yu.N.، Oganova R.G. موسكو "Geotar-Media" 2014 ؛ 1232 ثانية.
3. كوفالينكو م. وإرشادات أخرى لأمراض القلب / M.N. كوفالينكو وآخرون - ك.: موريون ، 2008 - 1363 ص.
4. Tseluyko V.Y. دورة محاضرات في أمراض القلب الإكلينيكية / ف. Tseluiko وآخرون - خاركوف: جريف ، 2004-575 ص.