الذبحة الصدرية الجهدية وفئاتها الوظيفية: الوصف ومبادئ العلاج

وصف المرض

بالنسبة للذبحة الصدرية ، أو الذبحة الصدرية ، وهي مرض مزمن يصيب الجهاز القلبي الوعائي ، فإن آلام الصدر مميزة أثناء المجهود البدني أو تذوق الطعام ، وفي الظروف المجهدة ، وانخفاض درجة حرارة الجسم الشديد. هذه هي الطريقة التي يختلف بها عن شكل آخر - الذبحة الصدرية الباقية. تظهر آلام الضغط أو الضغط أو الحرق بسبب حقيقة أن خلايا عضلة القلب في حالة نقص حاد في الأكسجين (نقص التروية).

يتناقص الألم في الذبحة الصدرية بسرعة ويختفي على الفور تقريبًا بعد أن يضع الشخص قرصًا من النتروجليسرين تحت اللسان أو يتوقف عن القيام بأي عمل بدني. هذا هو الفرق الرئيسي بين آلام "الذبحة الصدرية" من الآخرين.

تعتبر الذبحة الصدرية أكثر أنواع أمراض القلب التاجية شيوعًا وهي تحت رمز التصنيف الدولي للأمراض I20.8.

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO) ، يعاني حوالي 300 مليون شخص في جميع أنحاء العالم من الذبحة الصدرية. متوسط ​​عمر ظهور المرض هو 45-50 سنة. نسبة الذكور إلى الإناث 2.5: 1. ومع ذلك ، هذا ينطبق فقط على النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث. بعد بداية انقطاع الطمث ، تتم مقارنة هذا المؤشر بالرجال. هناك تفسير محدد للغاية لهذه الحقيقة.

السبب الرئيسي للذبحة الصدرية الجهدية هو تدهور مرور الدم عبر الأوعية التي تغذي عضلة القلب (الشرايين التاجية) بسبب تصلب الشرايين. يحدث بسبب حقيقة أن الكوليسترول يترسب في جدران الأوعية الدموية ، أي ما يسمى بالتنوع "السيئ" (البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة ومنخفضة الكثافة). تتمتع الهرمونات الجنسية الأنثوية (هرمون الاستروجين) بالقدرة على تقليل مستوى هذا الجزء ، مما يقلل من درجة تكوين اللويحات الناتجة عن تصلب الشرايين. ومع بداية انقطاع الطمث ، ينخفض ​​محتوى الهرمونات الواقية في دم المرأة بشكل حاد ، مما يزيد من تركيز الكوليسترول "الضار" ، وبالتالي معدل تطور علم الأمراض.

إذا لم يتم التعرف على الذبحة الصدرية وعلاجها في الوقت المناسب ، فقد يؤدي ذلك إلى احتشاء عضلة القلب - "القاتل الأول" بين جميع الأمراض.

الأعراض والعلامات

تتمثل الأعراض الرئيسية التي يتم من خلالها تحديد الذبحة الصدرية في حدوث نوبات ثقيلة خلف عظمة القص ، بالإضافة إلى الشعور بالحرقة أو الانضغاط. يمكن أن تحدث هذه الأحاسيس عندما يقوم الشخص بالركض أو التمرين في صالة الألعاب الرياضية أو حتى عند صعود الدرج.

يزول الألم إذا توقف الحمل أو أخذ الشخص النتروجليسرين على شكل قرص / رذاذ. هذه اللحظة مهمة للغاية ، فهي تميز الحالات الأكثر خطورة - النوبة القلبية والشكل غير المستقر من الذبحة الصدرية من هذا المرض ، حيث لا يتم تخفيف الألم عن طريق النتروجليسرين.

بالنسبة للذبحة الصدرية ، يعتبر التشعيع المحدد سمة مميزة - الارتداد إلى أجزاء أخرى من الجسم. هذه هي بشكل رئيسي الفك السفلي والرقبة والذراع الأيسر وكتف الكتف وأعلى البطن. علاوة على ذلك ، غالبًا ما يكون المكان الذي يحمل الألم فيه أقوى بكثير ، ويمكن أن يمر الشعور بعدم الراحة في القلب دون أن يلاحظه أحد. كثيرًا ما التقيت بالمرضى الذين تعرضوا لهجمات الذبحة الصدرية لفترة طويلة بسبب آلام الأسنان وعولجوا عند طبيب الأسنان من "التهاب لب السن" أو "التهاب دواعم السن".

بالإضافة إلى العمل البدني ، يمكن للألم "تجاوز" الشخص في ظل ظروف أخرى. اعتمادًا على العامل الذي يسبب نوبة الألم ، يتم تمييز الأشكال السريرية التالية للذبحة الصدرية الجهدية:

• الصباح الباكر - يظهر تفاقم في حوالي الساعة 5-6 صباحا. يرتبط بزيادة لزوجة الدم وزيادة كمية الكورتيزول والأدرينالين. تسبب زيادة معدل ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم.
• الذبحة الصدرية بعد الأكل - تناول الطعام بكثرة يعيد توزيع تدفق الدم لصالح الجهاز الهضمي. ونتيجة لذلك ، فإن إمداد القلب بالأكسجين ضعيف.

• وضعية الكذب الذبحة الصدرية - عندما يكذب الشخص يزداد الحمل الحجمي على قلبه ، مما يؤدي إلى زيادة عمل العضو ، وبالتالي زيادة حاجته إلى الأوكسجين.
• البرد - في درجات الحرارة المحيطة المنخفضة ، تضيق الأوعية السطحية للجلد ، مما يجعل القلب يعمل في وضع محسن.
• تبغ - مكونات دخان السجائر ومنها النيكوتين تزيد من ضربات القلب وتضيق الأوعية الدموية وتثخن الدم.
• الذبحة الصدرية بعد الإجهاد - الإجهاد يحفز إفراز الأدرينالين والكورتيزول في مجرى الدم.
• ثابتة - عندما ينحني الشخص ، على سبيل المثال ، لارتداء الحذاء ، يتزايد الضغط داخل الصدر. وهذا بدوره يزيد من الحمل الحجمي على القلب بنفس الطريقة التي تحدث بها الذبحة الصدرية في وضعية الاستلقاء.

في بعض مجموعات المرضى ، يكون للمسار السريري للذبحة الصدرية خصائصه الخاصة. وتشمل هذه:

• كبار السن - حوالي 50 ٪ من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا لا يعانون من الألم ، ولكنهم يعانون من صعوبة مفاجئة في التنفس (ضيق في التنفس) ؛
• النساء - في الإناث ، بسبب غلبة المكون العاطفي أثناء النوبة ، بالإضافة إلى الألم المصاحب للذبحة الصدرية ، تتطور الآلام العصبية نتيجة للتشنج الوعائي. غالبًا ما أضطر إلى قبول المريضات اللواتي يصعب تحديد شدة الذبحة الصدرية لديهن فقط من خلال الأعراض ، لتمييزها عن أشكال نقص التروية الأخرى ؛
• مرضى السكر - بسبب المسار الطويل لمرض السكري ، تتضرر النهايات العصبية ، بما في ذلك تلك التي تنقل نبضات الألم. لذلك ، غالبًا ما أقابل هؤلاء المرضى الذين يعانون من ذبحة صدرية كامنة أو بدون أعراض.

التشخيص

من أجل إجراء التشخيص التفريقي ، أي لتمييز الألم الإقفاري عن الألم غير الإقفاري على أساس الأعراض ، أستخدم معايير مطورة خصيصًا ، والتي تشمل 3 علامات رئيسية:

• الهجمات الكلاسيكية للذبحة الصدرية ،
• مظهرهم أثناء العمل البدني ،
• ضعف واختفاء بعد تناول حبوب / رذاذ النتروجليسرين أو وقف الحمل.

إن وجود جميع المعايير الثلاثة هو سمة من سمات الذبحة الصدرية النموذجية ، اثنان - للذبحة الصدرية غير النمطية. إذا كان لدى المريض معيار واحد فقط ، فإن التشخيص مشكوك فيه.

كما أقوم بإجراء فحص عام للمريض ، حيث يمكنك التعرف على أعراض قصور القلب:

• تورم في الساقين
• سماكة أطراف الأصابع ،
• لون الشفاه مزرق
• انتفاخ الأوردة في الرقبة
• تضخم الكبد ومؤلم.

غالبًا ما أتمكن من ملاحظة مثل هذه العلامات عند كبار السن. في المرضى الذين يعانون من عيوب في القلب ، يمكن سماع نفخات مختلفة عند التسمع. قياس ضغط الدم إلزامي ، لأن الغالبية العظمى من المصابين بالذبحة الصدرية يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

لتأكيد التشخيص أو رفضه ، أصف فحصًا إضافيًا يتضمن:

1. فحص الدم. يعاني جميع المصابين بأمراض القلب التاجية تقريبًا من ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم. لذلك ، أصف دائمًا تحديد ملف الدهون (جزء الكوليسترول). أيضًا ، وفقًا للبروتوكول ، تحتاج إلى فحص تركيز الجلوكوز وإجراء فحص دم وبول كامل.
2. تخطيط كهربية القلب (ECG) - هذه هي الطريقة التشخيصية الرئيسية للذبحة الصدرية المشتبه بها. يتمثل العرض الرئيسي للمرض في انخفاض (اكتئاب) الجزء ST. في بعض الأحيان يتم تسجيل موجة T سلبية. ومع ذلك ، غالبًا لا يمكن اكتشاف هذه التغييرات أثناء الراحة ، أي عندما لا يكون هناك ألم. لذلك ، أصف دراسات إضافية لتخطيط القلب لمرضاي.
3. ممارسة تخطيط القلب. من بين كل هذه الاختبارات ، أفضل قياس الجهد للدراجات (ركوب دراجة ثابتة) واختبار جهاز المشي (المشي أو الجري على جهاز المشي).إذا ظهرت أعراض الذبحة الصدرية بعد فترة زمنية معينة ولوحظت علامات نموذجية على مخطط كهربية القلب (انخفاض المقطع ST أكثر من 1 مم وموجة T سلبية) ، يعتبر الاختبار إيجابيًا. وتجدر الإشارة إلى أن مثل هذه الدراسات ليست مناسبة للجميع. على سبيل المثال ، لا أعطيها للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 85 عامًا والأشخاص الذين يعانون من قصور حاد في القلب (فئة وظيفية من الثالثة إلى الرابعة).
4. مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة. في الحالات التي يتعذر فيها إجراء الاختبارات البدنية أو تكون النتائج التي تم الحصول عليها مشكوكًا فيها ، يُنصح بإجراء دراسة هولتر. وهي أيضًا طريقة جيدة جدًا للكشف عن إقفار عضلة القلب غير المؤلم. في أغلب الأحيان ، أصف جهاز Holter-ECG لمرضى السكري.
5. تخطيط صدى القلب (Echo-KG ، الموجات فوق الصوتية للقلب). تتيح لك الطريقة التحقق من قدرة العضو على ضخ الدم ، وتقييم حالة الصمامات ، ودرجة سماكة الجدار ، ووجود جلطات دموية داخل القلب.
6. التحفيز الكهربائي للقلب عبر المريء (TEEP) - الإجراء كالتالي. يتم إدخال مسبار مرن مزود بقطب كهربي من خلال أنف المريض ويتم تثبيته في المريء في الإسقاط الأقرب إلى القلب. ثم يتم إعطاء إشارات ضعيفة ، مما يتسبب في حدوث نوبة من الذبحة الصدرية. بالتوازي مع ذلك ، تتم إزالة فيلم ECG لتسجيل تغييرات معينة. كما أنني أطبق هذه الطريقة على المرضى الذين تمنعهم الاختبارات البدنية.
7. التصوير الومضاني لعضلة القلب - من خلال هذه الطريقة أقوم بدراسة شدة إمداد عضلة القلب بالدم. لهذا ، يتم استخدام دواء مشع (أستخدم بشكل أساسي الثاليوم -201 والتكنيشيوم -99-م) ، والذي يتم إعطاؤه للمريض عن طريق الوريد. ثم يشرع في أداء نشاط بدني معتدل ، وبعد ذلك يتم عرض صورة على جهاز خاص. حسب درجة شدة التوهج ، يتم الحكم على الدورة الدموية لأجزاء مختلفة من القلب. ألجأ إلى التصوير الومضاني لعضلة القلب إذا كان المريض يعاني من عدم انتظام ضربات القلب (كتلة فرع الحزمة ، الانقباضات البطينية المتكررة) ، حيث يستحيل رؤية تغييرات محددة في مخطط القلب. هذه الطريقة ليست مفيدة للغاية عند النساء ، لأن أنسجة الثدي تتراكم جزءًا كبيرًا من المنتج الصيدلاني.
8. تصوير الأوعية التاجية هو المعيار الذهبي لتشخيص أمراض القلب التاجية ، مما يسمح بالتشخيص الموثوق. بمساعدتها ، يمكنك أيضًا معرفة ما إذا كان من الضروري إجراء عملية.

التصنيف الكندي

لتحديد شدة أعراض الذبحة الصدرية ، طورت الجمعية الكندية لأمراض القلب تصنيفًا خاصًا على شكل جدول ، والذي يتضمن الفئات الوظيفية التالية من الذبحة الصدرية المجهدة:

الفئة الوظيفية 1

عند القيام بنشاط بدني عادي لشخص ما ، فإنه يشعر بالارتياح. يظهر الألم فقط مع العمل المكثف والمطول ، مثل رفع الأثقال أو الجري لمسافات طويلة.

الفئة الوظيفية 2

يحدث الألم بالفعل أثناء المشي العادي ، عندما يمشي الشخص أكثر من 200 متر. تتطور الذبحة الصدرية أيضًا إذا صعد المريض الدرج فوق الطابق الثاني ، وخرج في الطقس البارد جدًا ، وأفرط في تناول الطعام.

الفئة الوظيفية 3

يبدأ الهجوم عند المرور من 100 إلى 200 متر ، أو عند الصعود إلى الطابق الثاني.

الفئة الوظيفية 4

القيام بأي عمل بدني مؤلم. يمكن أن يتطور الهجوم حتى في حالة الهدوء التام.

علاج او معاملة

قبل بدء العلاج ، أحتاج إلى تقييم المخاطر ، أي احتمالية إصابة المريض بمزيد من المضاعفات (احتشاء عضلة القلب والموت). هذا ضروري لاختيار أساليب العلاج.

للقيام بذلك ، أنتبه إلى المعلمات التالية:

• نتائج الاختبارات مع المجهود البدني (وقت تنفيذ الحمل ، وبعد ذلك يصاب المريض بنوبة) ؛
• مؤشرات تخطيط صدى القلب ، أي مدى كفاية وظيفة ضخ القلب ؛
• شدة التألق على التصوير الومضاني لعضلة القلب ؛
• انتشار تصلب الشرايين التاجية ودرجة تضيق تجويفها.

إذا كان المريض معرضًا لخطر منخفض إلى متوسط ​​، فسأقتصر على العلاج الدوائي. وإذا كان لديه مخاطر عالية ، فإنه يحتاج إلى علاج أكثر قوة للذبحة الصدرية في شكل جراحة.

توصي إرشادات براونفالد لعلاج أمراض القلب ، المنشور الأكثر موثوقية ، للذبحة الصدرية الجهدية باستخدام الأدوية التالية:

1. حاصرات بيتا (بيسوبرولول ، ميتوبرولول) - تقلل من معدل النبض وتبطئ توصيل النبضات العصبية ، وبالتالي تقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، بسبب زيادة فترة استرخاء (انبساط) عضلة القلب ، تتحسن الدورة الدموية فيها.
2. مضادات قنوات الكالسيوم البطيئة (ديلتيازيم ، فيراباميل) - لها آلية عمل مماثلة. أنا أستخدمها في حالة عدم تحمل حاصرات بيتا أو مع موانع لها.
3. العوامل المضادة للصفيحات ضرورية لمنع تكون الجلطات الدموية في الشرايين التي تؤدي إلى النوبات القلبية. أولاً ، أصف حمض أسيتيل الساليسيليك ، وإذا كان المريض يعاني من قرحة في المعدة أو الاثني عشر ، فعندئذٍ عقار كلوبيدوغريل.
4. الستاتينات (أتورفاستاتين ، روسوفاستاتين) - تقلل من تركيز الكوليسترول في الدم ، وبالتالي تبطئ تكوين لويحات تصلب الشرايين.
5. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Perindopril ، Lisinopril) - هذه الأدوية ضرورية للمرضى الذين يعانون ، بالإضافة إلى الذبحة الصدرية ، من قصور القلب المزمن أو داء السكري.
6. حاصرات قنوات الجيوب الأنفية (Ivabradin) هي ما يسمى بالأدوية النابضة. أستخدمها عندما يكون لدى المريض نبضة سريعة جدًا (أكثر من 100).

يتيح لي هذا المخطط تحقيق تحسن سريري في شكل وقف للألم لدى بعض المرضى. إذا استمرت النوبات بالعلاج المختار ، فإنني أضيف النترات (النتروجليسرين). تعمل هذه الأدوية على إرخاء جدران العضلات الملساء للشرايين التاجية ، مما يؤدي إلى توسعها وزيادة تدفق الدم إلى عضلة القلب.

ومع ذلك ، يجب التعامل مع هذه الأدوية بحذر شديد ، لأنه إذا تم تناولها بشكل أمي ، فإن التحمل (الإدمان) يتطور بسرعة ، ويقل تأثيرها العلاجي عدة مرات. لذلك ، أوصي دائمًا أن يتناول مرضاي النترات فقط عند بدء الهجوم ، أو لا يزيد عن مرتين في اليوم ، بحيث تكون الفترة الفاصلة بين الجرعات 12 ساعة على الأقل.

في حالة العلاج الدوائي غير الناجح ، أو إذا كان المريض يعاني من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم إجراء الجراحة.

هناك نوعان رئيسيان من العمليات:

• الدعامات ، أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) ؛
• تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG)

يتمثل جوهر PCI في إدخال دعامة معدنية خاصة في الوعاء ، مما يحسن نفوذه. تجرى العملية تحت تأثير التخدير الموضعي. الوصول عبر شريان الفخذ. يتم إجراء التداخل الإكليلي عبر الجلد عندما يكون التضيق في وعاء واحد أكثر وضوحًا بنسبة تزيد عن 50٪.

أثناء تحويل مسار الشريان التاجي ، يتم إنشاء اتصال بين الشريان الأورطي والشريان التاجي لتمرير الدم عبر الأوعية الضيقة. تحويل مسار الشريان التاجي هو جراحة تجويف مفتوح مع تخدير عام (تخدير) وفتح الصدر. هذه الطريقة لها ما يبررها إذا تأثرت عدة شرايين أو كان الدعامات غير ممكنة.

متطلبات نمط الحياة

لتحقيق أقصى قدر من العلاج الدوائي والجراحي ، أوصي مرضاي بالالتزام بنمط حياة يتضمن عدة جوانب:

• العادات السيئة - يُنصح بالحد من المشروبات الكحولية (ما يصل إلى حوالي 300 مل من النبيذ في الأسبوع). التدخين ممنوع منعا باتا.
• النظام الغذائي - انخفاض في استهلاك الأطعمة الغنية بالدهون المشبعة (اللحوم والحليب والزبدة) وزيادة الأطعمة التي تحتوي على نسبة سائدة من الأحماض الدهنية أوميغا 3.6 (الخضار والأسماك والزيوت النباتية).يجب أن يحتوي النظام الغذائي بالضرورة على الفواكه والمكسرات والحبوب ؛
• النشاط البدني المعتدل أو العلاج بالتمارين الرياضية - يُفضل ممارسة التمارين الهوائية ، مثل السباحة والجري وركوب الدراجات ؛
• تتحقق السيطرة على وزن الجسم من خلال التقيد الصارم بالنقطتين السابقتين.

في الختام ، أود أن أشير إلى أن الذبحة الصدرية هي مرض خطير يتطلب الاهتمام المناسب من كل من الطبيب والمريض. يمكن أن يؤدي تجاهل نوبات الألم إلى سوء التشخيص في شكل احتشاء عضلة القلب والعجز والوفاة. ومع ذلك ، فإن التشخيص في الوقت المناسب والعلاج الكفء يمكن أن يحسن الجودة ويزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للشخص.