وصف وعلامات وتصنيف وعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة

وصف المرض

غالبًا ما يطرح مرضاي في الزيارة الأولى السؤال التالي: "ما هي الذبحة الصدرية غير المستقرة: متلازمة أم مرض منفصل أم مرحلة تفاقم مرض الشريان التاجي المزمن؟" سيكون التعريف الأكثر دقة كما يلي: هذا هو إقفار عضلة القلب الحاد ، والذي لا يؤدي إلى نخر ، أي موت خلايا القلب.

يشبه التطور المفاجئ للأعراض عيادة النوبة القلبية ، لذلك ، في أمراض القلب الحديثة ، يتم تضمين الذبحة الصدرية غير المستقرة في مفهوم متلازمة الشريان التاجي الحادة (رمز ICD-10 - I20.0). هذا التشخيص "فعال" وعاجل ويجب توضيحه في الساعات القليلة القادمة بعد دخول المريض إلى المستشفى. الكلمة الأخيرة هنا تنتمي إلى الاختبارات المعملية: إذا كانت علامات نخر عضلة القلب مرتفعة ، فهذه نوبة قلبية ، إن لم تكن كذلك ، ذبحة صدرية غير مستقرة.

المسببات

في قلب الذبحة الصدرية غير المستقرة ، مثل أي شكل آخر من أمراض القلب الإقفارية ، يوجد تصلب الشرايين - ترسب الكوليسترول في جدار الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى تكوين لويحات. يمكن أن تنمو وتخترق داخلها ، مما يؤدي في النهاية إلى تضييق الشرايين ، ونتيجة لذلك ، نقص الأكسجة (تجويع الأكسجين للخلايا). تظهر العيادة بشكل خاص مع زيادة معدل ضربات القلب ، على سبيل المثال ، عند المشي بسرعة ، وتسلق السلالم.

تؤدي اللويحات المتصلبة العصيدية الضعيفة إلى الذبحة الصدرية غير المستقرة: يصبح الغشاء الذي يغطي قلبها الدهني أرق تحت تأثير عوامل مختلفة. يؤدي هذا إلى سلسلة من ردود الفعل - الالتهاب وتشكيل الجلطة. من الأعراض السريرية المميزة الألم الذي يصاحبه تدني تحمل التمارين وضيق في التنفس.

أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة

يأتي معظم المرضى إليّ ولديهم مجموعة نموذجية من الشكاوى والأعراض.

وتشمل هذه:

• ألم خلف القص أو في منطقة القلب (أحيانًا في المنطقة الشرسوفية والظهر والرقبة) ؛
• يحدث الانزعاج مع الحد الأدنى من النشاط البدني وحتى أثناء الراحة ؛
• "النتروجليسرين" (أعراض) لا يساعد.

مثال حي من الممارسة: إذا كان المريض يعاني من الألم في وقت سابق عند تسلق أربعة طوابق وتمت إزالته بالنترات (علامة على الذبحة الصدرية) ، مع شكل غير مستقر ، تظهر الأعراض بعد صعود السلالم مرة واحدة ، وتتطلب جرعتين أو ثلاث جرعات " النتروجليسرين "ولا يختفي دائمًا تمامًا.

كإجراء فحص ، أنصح مرضاي بإجراء مخطط كهربائي للقلب ، بالموجات فوق الصوتية للقلب ، وأخذ الدم للكشف عن علامات نخر عضلة القلب.

في مخطط كهربية القلب (ECG) ، ستكون التغييرات مرئية أثناء الهجوم: من الممكن أيضًا حدوث انخفاض في المقطع ST ، وموجة T سلبية ، وعدم انتظام ضربات القلب. في فترة النشبات ، قد يكون الفيلم طبيعيًا.

في الموجات فوق الصوتية ، نبحث عن مناطق ضعف انقباض عضلة القلب ، والتي تشير إلى نقص التروية.

تصنيف

في الممارسة السريرية ، أنا (مثل معظم أطباء القلب) أستخدم تصنيف براونفالد للذبحة الصدرية غير المستقرة (C. Hamm ، E. Braunwald).

تساعد:

• تقييم شدة حالة المريض ؛
• تحديد مخاطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ ؛
  • تحديد القسم (وحدة العناية المركزة ، أمراض القلب) لإدخال المريض إلى المستشفى وكيفية إجراء علاجه.

يستخدم التصنيف معلمتين: وقت ظهور الألم والحالة.

حسب التاريخ:

• الدرجة الأولى - تشمل الذبحة الصدرية الجديدة والمتقدمة. تطورت متلازمة الألم لدى مثل هذا المريض لأول مرة في حياته ، أو تغيرت خصائص الهجمات الموجودة سابقًا. ظهرت الأعراض قبل 1-2 شهر من وقت العلاج.
• الفئة الثانية - حدثت نوبات الذبحة الصدرية قبل 4 أسابيع ، لكن خلال اليومين الماضيين ، لم تتدهور الحالة الصحية.
• الدرجة الثالثة - هو ألم حاد في الصدر يلاحظه المريض في آخر يوم أو يومين ولكن ليس قبل ذلك.

اعتمادًا على الشروط ، يتم أيضًا تمييز 3 فئات:

• أ - الذبحة الصدرية الثانوية غير المستقرة. يحدث هذا الشكل تحت تأثير العوامل الخارجية التي لا ترتبط مباشرة بالقلب: فقر الدم ، والتسمم الدرقي ، والحمى ، وارتفاع ضغط الدم ، والالتهابات ، وما إلى ذلك ، على سبيل المثال ، قبل أسبوع ، أصيب أحد مرضاي بمتلازمة الألم دون حدوث تلف واضح في الأوعية التاجية ، ولكن بشكل عام في فحص الدم ، قررت أنه يعاني من انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء ومستويات الهيموجلوبين. كانت هناك نوبة نزيف في الجهاز الهضمي قبل أسبوع من اكتشاف الذبحة الصدرية غير المستقرة.
• الخامس - الذبحة الصدرية الأولية غير المستقرة. والسبب في هذا الشكل هو ترقق بطانة لوحة تصلب الشرايين ، وهشاشتها ؛ يسمي الأطباء هذا الخيار "الذبحة الصدرية الحقيقية" (لا يوجد تأثير لعوامل خارجية (غير قلبية)).
• مع - الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء. يتطور أكثر أنواع المرض غير المواتية في الأسبوعين الأولين بعد نوبة قلبية. هؤلاء المرضى معرضون بشدة لخطر الموت المفاجئ.

يزداد خطر الموت المفاجئ والمضاعفات المميتة الأخرى مع فئة الذبحة الصدرية: من الحد الأدنى مع IA (خيار العلاج للمرضى الخارجيين ممكن) إلى الحد الأقصى مع IIIC (وحدة العناية المركزة).

نظرًا لأن الذبحة الصدرية غير المستقرة تعتبر أحد المتغيرات لمتلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST ، فإنني أوصي باستخدام مقياس GRACE (السجل العالمي للأحداث التاجية الحادة) لتقييم تشخيص وخطر الموت القلبي الوعائي. إن تدرج شدة الحالة في النقاط هو الذي يجب أن يلعب دورًا حاسمًا في اختيار أساليب العلاج (التدخل التدخلي أو خيار الدواء) ، وليس الصورة السريرية للمرض: الدرجة العالية هي الأساس المنطقي للشريان التاجي الطارئ تصوير الأوعية.

أول شكل ناشئ

من بين فئات الذبحة الصدرية غير المستقرة ، أعتبر أنه من المهم تحديد النوع الأول الذي ظهر. بالفعل من الاسم يتضح أنه يتطور في شخص لم يكن على دراية بهذه المشكلة في السابق.

في ممارستي ، كانت هناك حالات اعتبر فيها المرضى الألم على أنه مظهر من مظاهر مشاكل العمود الفقري ، أو عولجوا من قبل طبيب العظام ، أو ألقوا باللوم على كل شيء في حرقة المعدة. لسوء الحظ ، أصبح احتشاء عضلة القلب نتيجة متكررة لمثل هذه "المحن". لكن كان من الممكن تجنب ذلك. كيف؟

ما هي خوارزمية تقديم المساعدة قبل وصول الفريق الطبي؟

استلق على المريض ، وفر الراحة ، والوصول إلى الهواء ، وإعطاء قرص حمض أسيتيل الساليسيليك لمضغه ، إن وجد ، لإذابة "النتروجليسرين" عن طريق وضعه تحت اللسان.

ماذا يجب أن تفعل سيارة الإسعاف عند وصولها إلى المكالمة (مرحلة ما قبل دخول المستشفى)؟

• تخدير المريض بالمسكنات المخدرة.
• أدخل مضادات التخثر ("الهيبارين").
• أعط جرعة تحميل من العامل الثاني المضاد للصفيحات (كلوبيدوجريل ، تيكاجريلور ، براسوغريل).
• بدء ضخ "النتروجليسرين" مع مراعاة مستوى ضغط الدم.
• إعطاء حاصرات بيتا عن طريق الوريد.
• إذا لزم الأمر (انخفاض تركيز غازات الدم) ابدأ في استنشاق الأكسجين.

ما هو الفرق بين المستقر وغير المستقر

الذبحة الصدرية المستقرة وغير المستقرة يمكن أن تتناوب في نفس المريض. يكمن التشخيص التفريقي (الاختلاف) بينهما في طبيعة الألم ومدته ، والعامل المثير ورد الفعل تجاه "النتروجليسرين".

في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ("الذبحة الصدرية" هي الاسم اللاتيني للمرض) تحدث الهجمات عند أداء نفس العمل البدني وتتوقف بعد تناول "النتروجليسرين" أو توقف الحمل. يعتاد المرضى على هذا: يعرفون ما هي الإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى هجوم ، ويتناولون الدواء مسبقًا.

مع الذبحة الصدرية غير المستقرة ، نوبات الألم:

• تحدث في كثير من الأحيان
• تستمر لفترة أطول؛
• أثارها الحد الأدنى من الجهد أو تطور أثناء الراحة ؛
• لا تتوقف دائمًا بعد تناول النتروجليسرين.

هذه الأعراض يجب أن تسبب القلق لدى المريض لأنها تدل على عدم استقرار اللويحة وخطر الإصابة بنوبة قلبية.

علاج او معاملة

يتضمن علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة مهمتين:

• تحسين تشخيص المريض وتقليل مخاطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية ؛
• إزالة أعراض المرض.

أنا أحارب بنشاط ضد "إعادة تعيين" الأدوية ، لذلك في ممارستي أستخدم فقط الأدوية التي تطيل عمر المريض وتحسن من جودته.

لتحسين التشخيص ، يتم استخدام الأدوية التي أثبتت فعاليتها وأمانها في التجارب السريرية الكبيرة.

وتشمل هذه:

• العوامل المضادة للصفيحات
• الستاتين.
• حاصرات بيتا
• مثبطات إيس.

العوامل المضادة للصفيحات هي مجموعة إلزامية من الأدوية وتستخدم لمنع انسداد الأوعية الدموية. معيار الرعاية للذبحة الصدرية غير المستقرة هو العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) لمدة تصل إلى 12 شهرًا بعد تطور الحالة. تعتمد مدة القبول على ما إذا كان هناك تدخل على الشرايين التاجية. الأدوية التالية لـ DATT متوفرة في سوق الأدوية الروسي: حمض أسيتيل ساليسيليك ، كلوبيدوجريل ، تيكاجريلور ، براسوغريل. عند وصف مجموعة ، سيكون أحد المكونات بالضرورة هو "الأسبرين" ، واختيار الثاني يعتمد على الحالة السريرية.

لا يشار إلى الاستخدام الوقائي لمثبطات مضخة البروتون (بانتوبرازول ، إيزوميبرازول) لحماية المعدة في المرضى الذين يتلقون اثنين من العوامل المضادة للصفيحات. الاستثناء هو عندما يعاني الشخص من نوبة نزيف أو مرض القرحة الهضمية.

هل العقاقير المخفضة للكوليسترول مطلوبة؟

العقاقير المخفضة للكوليسترول هي أكثر فئة من العقاقير يتم الحديث عنها على الإنترنت. يجادل الكثيرون بأنهم ضارون ، لكن لا يوجد دليل على هذه الحقيقة. في الواقع ، هناك حالات يكون فيها وصف عوامل خفض الكوليسترول غير مبرر. ولكن ، إذا كان الطبيب يتعامل مع مرض القلب التاجي (على وجه الخصوص ، الذبحة الصدرية غير المستقرة) ، فإنه ملزم بوصف عقار الستاتين ، حيث يتم تضمين الدواء في توصيات العلاج الوطنية والبروتوكولات الدولية.

لا يقتصر تأثير الدواء على خفض مستويات الكوليسترول في الدم فحسب ، بل أيضًا في تثبيت اللويحة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الستاتينات لها تأثيرات مضادة للالتهابات. هذا مهم جدًا نظرًا لحقيقة أن الخلل البطاني والالتهاب الجهازي يكمن وراء تصلب الشرايين. لقد ثبت أن تناول جرعات عالية من الدواء على المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى تراجع البلاك. يوصى باستخدامه: "سيمفاستاتين" ، "أتورفاستاتين" ، "روسوفاستاتين" ، "بيتافاستاتين".

حاصرات بيتا لها تأثير مضاد للإقفار ، وتقلل من معدل ضربات القلب ، وتطيل الانبساط. إن وصفتهم المبكرة للذبحة الصدرية غير المستقرة تحسن بشكل كبير من تشخيص الحياة لدى المرضى. غالبًا ما أستخدم "ميتوبرولول سكسينات" ، "بيزوبرولول" ، "كارفيديلول" في الممارسة العملية.

توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو قصور القلب المزمن أو في حالة احتشاء عضلة القلب. النتيجة الإيجابية لعملهم هي منع تضخم البطين الأيسر. مع مرض نقص تروية القلب ، أثبت "Perindopril" و "Ramipril" فعاليتهما.

إذا تحدثنا عن أدوية لتقليل الأعراض ، ففي حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة ، ستكون النترات هي الوسيلة المفضلة. في المستشفى ، يتم إعطاؤهم عن طريق الوريد ، ويتم أخذ الجرعة ببطء من قبل المريض ، مع الإشارة إلى مستوى ضغط الدم.

بالإضافة إلى طرق العلاج من تعاطي المخدرات ، تُستخدم التدخلات داخل التاج - الدعامات - على نطاق واسع. بعد الكشف عن تضيق كبير ديناميكيًا (تضيق الشريان بأكثر من 70٪) باستخدام تصوير الأوعية التاجية ، من الممكن إجراء وضع دعامة في إجراء واحد. يتم وضع هيكل معدني في المقطع المعدل ، وهو عبارة عن أنبوب مجوف لهيكل خلوي. مثل هذا التدخل عن طريق الجلد يحمي من كارثة القلب والأوعية الدموية الحادة - النوبة القلبية.

التوقعات: هل هناك فرصة للتعافي

تبدو الإجابة على هذا السؤال مخيبة للآمال: لا يمكن تحقيق الانتعاش المطلق. لكن لا تتسرع في الذعر. في القرن الحادي والعشرين ، جميع الأمراض تقريبًا لها مسار مزمن: ارتفاع ضغط الدم والسكري ومرض الانسداد الرئوي وما إلى ذلك. أسباب هذه الأمراض ليست البكتيريا ، التي تعلم الأطباء بنجاح القتال بها ، ولكن طريقة الحياة والوضع البيئي.

يعتبر تصلب الشرايين من قلب أمراض القلب التاجية ، والذي يبدأ في التطور مع ولادة الشخص. الذبحة الصدرية غير المستقرة هي مظهر حاد لهذه العملية. من خلال إزالة الأعراض عن طريق الدعامة ، فإننا لا نتخلص من السبب الجذري. لمنع التفاقم الجديد ، من الضروري تناول الأدوية التي تمنع تطور الأمراض باستمرار.

يرغب جميع المرضى في الاحتفاظ بمستحضراتهم الصيدلانية عند الحد الأدنى ، وسيتوقف البعض عن العلاج بعد أن يشعروا بالتحسن. الخروج من المستشفى في فهمهم يعني التحرر من المخدرات ، لأنه لم يعد هناك ألم. للأسف ، غالبًا ما ينقلب مثل هذا القرار ضدهم مع عواقب وخيمة - سرير في المستشفى ومضاعفات تهدد الحياة.

في الختام ، أود أن أضيف أن أمراض القلب والأوعية الدموية لا يمكن هزيمتها دائمًا ، ولكن من الممكن تمامًا منعها. سيساعدك التحكم في الوزن والإقلاع عن التدخين والنشاط البدني المنتظم ومستويات الكوليسترول والجلوكوز الطبيعية على الكفاح من أجل صحتك.

تثقيف المريض هو جزء مهم من عملي. كل شخص يفعل ما يفعله ، وأنا أساعد الناس على التخلص من مشاكل القلب.نظرًا لأن هذا لا يمكن القيام به إلا في المراحل المبكرة من تطور علم الأمراض أو في مرحلة تكوين الاستعداد لها ، فإنني أولي الكثير من الاهتمام لقضايا التغذية ونمط الحياة والفحص. بهذه الطريقة فقط - معًا - يمكننا تحسين صحة الأمة بشكل كبير.