تشخيص وعلاج تصلب القلب التالي للاحتشاء

تعريف

تصلب القلب التالي للاحتشاء هو وجود مناطق من القلب ماتت نتيجة احتشاء عضلة القلب وتم استبدالها بنسيج ضام. يبدأ تحوّل عضلة القلب بعد 3-4 أيام من إصابة الأوعية الدموية وينتهي بنهاية 2-4 أشهر. في وقت سابق ، التشخيص غير ممكن. تبلغ نسبة الوفيات من علم الأمراض ، وفقًا للملاحظات الشخصية ، حوالي 20٪ في الساعات القليلة الأولى بعد الهجوم وحوالي 30-40٪ في الفترة طويلة المدى (1-5 سنوات).

يعتمد حجم وكثافة بؤر التندب بشكل مباشر على منطقة تلف عضلة القلب وهي عامل حاسم في تشخيص المرض.

المسببات

لتصلب القلب التالي للاحتشاء سبب واحد فقط. هذا هو احتشاء عضلة القلب - وهو انتهاك حاد لتزويد القلب بالدم نتيجة انسداد الشرايين التاجية.

يمكن أن يؤدي ما يلي إلى انسداد الأوعية الدموية:

• جلطات دموية مهاجرة (عادة من أوردة الأطراف السفلية) ؛
• فرض الكتل الخثارية على لويحات تصلب الشرايين المتقرحة ؛
• اضطرابات وظيفية في الجهاز العصبي المركزي ، مما يؤدي إلى تشنج واضح في شرايين السرير التاجي ؛
• عيوب تشريحية في جدار الأوعية الدموية بسبب المسار المطول لارتفاع ضغط الدم ومرض السكري وما إلى ذلك.

نتيجة لذلك ، تتوقف الأجزاء الفردية من العضو العضلي عن تلقي الدم المخصب بالأكسجين ، وبعد 4-6 ساعات تبدأ في الموت.

تحت تأثير الإنزيمات ، يتم امتصاص الخلايا العضلية واستبدالها بندبة ، يؤدي وجودها إلى العديد من المشاكل في المستقبل:

• اضطرابات الإيقاع والتوصيل.
• انخفاض في النتاج القلبي والناتج القلبي.
• اعتلال عضلة القلب (تضخم أو توسع غرف الأعضاء).

يمكن أن تؤثر التغييرات الندبية على الصمامات (غالبًا الصمام التاجي) ، مما يؤدي إلى فشل الصمام. تظهر تجربتي المهنية أنه في 100٪ من الحالات لا يمر احتشاء عضلة القلب مرور الكرام. تتطور المضاعفات وتقصير متوسط ​​العمر المتوقع بشكل ملحوظ.

تزيد عوامل الخطر التالية بشكل كبير من حدوث النوبة القلبية:

• الجنس من الذكور
• العمر فوق 45 ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• التدخين؛
• السمنة (مؤشر كتلة الجسم فوق 30) ؛
• داء السكري؛
• قلة النشاط البدني (توصي منظمة الصحة العالمية بالمشي لمسافة 8000 خطوة يوميًا) ؛
• تعاطي الكحول (أكثر من 20 جرامًا من الإيثانول النقي يوميًا للنساء و 40 جرامًا للرجال).

اقرأ المزيد عن عوامل الخطر هنا.

في معظم الحالات ، يتطور احتشاء عضلة القلب على خلفية مسار طويل من أمراض القلب التاجية ، على الرغم من أنه كان علينا أن نلتقي في ممارستنا للمرضى الشباب (25-30 عامًا) الذين يعانون من مرض مماثل ، مما يؤدي إلى نمط حياة غير صحي (زيادة الوزن وإدمان الكحول والمخدرات والتدخين).

الصورة السريرية

أعراض علم الأمراض متنوعة للغاية. في المراحل الأولية (الأشهر الستة الأولى) ، يمكن اكتشاف ما يلي:

1. اضطرابات التوصيل (الحصار AV ، تباطؤ التوصيل على طول ألياف Purkinje وحزمه). هذه الظاهرة ناتجة عن تلف نظام التوصيل ، عندما تتحول الألياف العصبية إلى نسيج ضام. يتجلى من خلال الإحساس بانقطاع في العمل أو السكتة القلبية لفترات طويلة ، والإغماء الدوري والدوخة.
2. Tachyatrhythmias... الرجفان الأذيني أو الرجفان البطيني شائع ، حيث يصل تواتر تقلصات الألياف الفردية إلى 350-800 في الدقيقة. يشعر المريض بنوبة من ضربات القلب ، والضعف ، ونوبات فقدان الوعي ممكنة بسبب ضعف أكسجة الأنسجة.

عندما تصلب الندبة ، يمكن أن تضغط على الأوعية التاجية الأخرى ، مما يؤدي إلى إثارة أو تفاقم مظاهر مرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية):

• ألم وضيق في التنفس مع نشاط بدني طفيف ؛
• الضعف العام والتعب.

بعد 6-12 شهرًا ، يحاول القلب تعويض نشاطه الوظيفي السابق. تحدث تغيرات تضخمية وتوسع في غرف الأعضاء. تساهم هذه الظواهر في نمو علامات قصور القلب.

مع وجود آفة سائدة في النصف الأيسر من القلب ، لوحظ وجود وذمة رئوية مصحوبة بأعراض مثل:

• انزعاج في الصدر (ضيق ، ضغط) ؛
• ضيق في التنفس (حتى 40-60 حركة تنفسية في الدقيقة) عند الراحة أو مع مجهود بدني منخفض ؛
• شحوب الجلد
• زراق الأطراف (لون الأطراف مزرق ، مثلث أنفي شفوي).

يتم التخلص من جميع الأعراض في وضع "تقويم العظام" (الجلوس على كرسي مع خفض الساقين) ، مما يجعل المريض يشعر بالتحسن.

يتجلى عدم كفاية الأقسام اليمنى من العضو العضلي من خلال ركود الدم في الدورة الدموية الجهازية:

1. متلازمة الوذمة. يمكن ملاحظة احتباس السوائل من الأطراف السفلية والكبد (تضخم ، مؤلم عند الجس) ، في كثير من الأحيان - تجاويف الجسم (استسقاء الصدر ، استسقاء القلب ، استسقاء).
2. ضيق التنفس... وهو ناتج عن نقص الأكسجة في الأنسجة.

في المستقبل ، تتعطل جميع أنواع التمثيل الغذائي بشكل كبير ، وتتطور الحماض والتغيرات التي لا رجعة فيها في الأعضاء (الحثل والتصلب) ، والتي تتجلى في عدم كفاءتها.

مع تصلب القلب ، التغييرات في القلب لا رجعة فيها وستزداد مظاهر اضطرابات الدورة الدموية بشكل مطرد. لقد رأيت مرضى كانوا طريح الفراش عمليًا ولا يمكن أن يعيشوا بدون دعم الأكسجين.

مضاعفات قاتلة

سبق وصف الاضطرابات النموذجية في جزء من الجسم أعلاه ، ومع ذلك ، هناك عدد من الأمراض المميزة التي تشكل تهديدًا مباشرًا للحياة وتسبب الوفاة ، بما في ذلك الموت المفاجئ. وتشمل هذه:

1. تمدد الأوعية الدموية... يصبح جدار العضو أرق ويتمدد ، في أي وقت يمكن أن يحدث تمزق مع الدكاك القلبي.
2. حصار... لا ينتقل الدافع إلى أجزاء فردية من القلب ، والتي تتوقف عن الانقباض.
3. الرجفان الأذيني أو انقباض الانقباض - عدم اتساق عمل أقسام الجهاز المختلفة. يمكن أن تكون المضاعفات قاتلة في حالة الإصابة بالرجفان الشديد والفشل في توفير الرعاية الطارئة.
4. قصور القلب الحاد - المرحلة الأخيرة من المرض المزمن ، حيث يصبح العضو غير قادر على توفير تدفق الدم الكافي. سبب الوفاة هو نقص التروية.

التشخيص

يحتاج جميع المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب إلى مراقبة مستوصف ، يتم في إطارها إجراء الأنواع التالية من الدراسات المختبرية والأدوات:

1. تحليل الدم العام (تحديد التغيرات المحتملة: زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة ESR).
2. تخطيط القلب الكهربي... يُظهر مخطط كهربية القلب جميع أمراض التوصيل ، ونوبات الحمل الزائد على خلفية تصلب القلب بعد الاحتشاء ، والتغيرات الضخامية.
3. صدى KG هي طريقة أساسية للتعرف على الانحراف ، مما يسمح بتصور حجم الأنسجة العضلية المعنية ، ودرجة فقدان النشاط الوظيفي ، والاضطرابات المصاحبة لجهاز الصمام.
4. تصوير الصدر بالأشعة السينية... عادة ما تتضخم أجزاء القلب ، ويتجاوز مؤشر القلب والصدر 50٪.
5. التصوير التاجي... تسمح الطريقة بتقييم قطر تجويف الشرايين التاجية ، وإذا لزم الأمر ، إحالة المرضى إلى العلاج الجراحي.
6. INR... الدراسة مهمة لتعيين علاج مضاد للتخثر ومضاد للصفيحات ، وهو خطوة أساسية في الوقاية الثانوية.

إذا كانت هناك علامات على قصور القلب (في 80٪ من الحالات) ، يتم عرض تقييم شامل لاختبار الدم البيوكيميائي.

مؤشرات مثل:

1. مستوى الدهون (الكوليسترول الكلي ، HDL ، LDL ، TAG ، مؤشر تصلب الشرايين). القيم تميز مخاطر احتشاء عضلة القلب المتكرر.
2. علامات نخر الكبد. على خلفية فشل البطين الأيمن الاحتقاني ، غالبًا ما يرتفع مستوى ALT و AST ، البيليروبين (المباشر وغير المباشر) ، مما يشير إلى موت خلايا الكبد.
3. مجمع كلوي (اليوريا ، الكرياتينين ، الشوارد). ارتفاع إشارات كد.

في ظل وجود علامات تلف الأعضاء المختلفة ، يتم إجراء تشخيصات محسنة ، بالإضافة إلى تطوير خوارزميات للتعويض اللاحق للظروف.

علاج او معاملة

يجب أن يكون مفهوما أن تصلب القلب هو علم أمراض لا رجعة فيه وأن جميع العلاجات تهدف حصريًا إلى إبطاء تقدم قصور القلب وتصحيح اضطرابات النظم. في كثير من الأحيان ، لا يدرك المرضى ذلك ويعودون بسرعة إلى نمط حياتهم المعتاد غير الصحيح ، دون أن يدركوا أنهم سيجدون أنفسهم قريبًا على حافة الموت. بناءً على تجربة العمل في قسم القبول ، يتم مقابلة هؤلاء الأشخاص في كثير من الأحيان (تقريبًا كل خمس سنوات). لماذا يحدث هذا؟ يبقى لغزا بالنسبة لي.

غير المخدرات

يتضمن علاج أمراض مثل تصلب القلب التالي للاحتشاء تغييرًا كاملاً في نمط الحياة. ينصح جميع المرضى بممارسة التمارين الممكنة (الجمباز العلاجي ، التمارين الهوائية ، المشي في الحدائق ، إلخ) وينصح بالتدرب يومياً.

الشرط الثاني: الإقلاع عن العادات السيئة (الشرب والتدخين) وتصحيح النظام الغذائي. يتم استبعاد الأطعمة الدهنية والتوابل والمقلية تمامًا ، ويقتصر ملح الطعام على 2 جرام / يوم. أساس النظام الغذائي هو الخضار والفواكه الطازجة والمأكولات البحرية (الأسماك والحبار والجمبري) والزيوت النباتية ومنتجات المخابز المصنوعة من الحبوب الكاملة.

علاج بالعقاقير

علاج تصلب القلب التالي للاحتشاء في وجود أو تطور علامات نقص تروية عضلة القلب ينطوي على تعيين النترات. استخدامها له ما يبرره ، سواء على أساس مستمر أو أثناء النوبات. يوصى باستخدام أدوية النيترو طويلة المفعول ("نترولونج" ، "إيزوسوربيد أدينيترات") والأعراض (مع ألم في الصدر). للتخفيف من النوبة ، يتم عرض "Nitrospray" و "Nitroglycerin" المعتاد.

يعد وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني مؤشرًا على العلاج الخافض للضغط ، والذي يتضمن مجموعتين على الأقل من الأدوية من الأدوية الرئيسية:

1. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و AAF ("إنالابريل" ، "فالسارتان" ، "كابتوبريل"). تعمل على مستوى نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، وتقلل بسرعة وبشكل دائم من ضغط الدم ، وتمنع إعادة تشكيل عضلة القلب.
2. مدرات البول - تقليل الضغط عن طريق إزالة السوائل من الجسم ، ويشار إلى الوذمة. يستخدم عادة الثيازيد ("إنداباميد") والحلقة ("فوروسيميد" ، "توراسيميد").
3. حاصرات بيتا ("بيسوبرولول" ، "أتينولول" ، "ميتوبرولول" ، "نيبيفالول" ، "كارفيديلول") - تقليل المقاومة المحيطية الكلية لطبقة الأوعية الدموية ، وتقليل معدل ضربات القلب وإضعاف قوة تقلصات عضلة القلب ، مما يساهم في الاسترخاء و بقية عضلة القلب. إنها وسيلة لمنع تسرع ضربات القلب.
4. مضادات الكالسيوم - استرخاء الجدار العضلي للشرايين ، يكون لها تأثير مدر للبول خفيف. في أغلب الأحيان ، يتم وصف أدوية ديهيدروبيريدين ("نيفيديبين" ، "كورينفار" ، "لاسيديبين").

لتقليل شدة المجاعة للأكسجين وزيادة وظائف الأعضاء ، يتم استخدام مضادات الأكسدة. العلاج الوحيد الذي له تأثير مثبت هو Preductal. في وقت مبكر من 3-5 أيام ، لاحظ مرضاي تحسنًا في الفكر والعمليات الترابطية وتنشيط الذاكرة وزيادة في الحالة المزاجية. في علم الأعصاب ، أثبت Mexidol نفسه جيدًا.

يجب أن يكون تصلب الشرايين الذي يحدث في فترة ما بعد الاحتشاء هو سبب تعيين الستاتين ("روزوفاستاتين"). الألياف وحاصرات امتصاص الكوليسترول في الأمعاء أقل شيوعًا ("إيزترول").

مع قصور القلب الحاد ، يتم استخدام الجليكوسيدات. تزيد أدوية هذه المجموعة الدوائية من نشاط الخلايا العضلية ، وتقلل بشكل طفيف من وتيرة الانقباضات.

الجليكوسيدات تجعل القلب يعمل على حساب حالته الخاصة. لفترة من الوقت ، يستقر قصور القلب ، ثم تستنفد عضلة القلب تمامًا ، وتزداد اضطرابات الدورة الدموية وقد تحدث الوفاة من الصدمة القلبية. وبالتالي ، يتم استخدام هذه الأدوية في حالات استثنائية ، أو بجرعات صغيرة للغاية.

يخضع جميع المرضى للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. تستخدم مضادات التخثر ("الهيبارين" ، "كساريلتو").

التصحيح الجراحي

في اضطرابات النظم الشديدة ، عندما يكون العضو العضلي المجوف غير قادر على التعامل مع الحمل من تلقاء نفسه ، يتم تثبيت جهاز تحفيز كهربائي أو مقوم نظم القلب. يتم تفعيلها في حالة زيادة الانقباض ، والسكتة القلبية ، واضطراب ضربات القلب ، وتطبيع وظيفة عضلة القلب بسرعة.

يعتبر تكوين تمدد الأوعية الدموية مؤشرًا على استئصال المنطقة الرقيقة. تتطلب العملية وصولاً واسعًا ومعالجات مطولة. لا يتم القيام به عادة في كبار السن.